Mitglied werden!

JA! Ich möchte Mitglied der Fördergemeinschaft des Querschnittgelähmtenzentrums Ulm e.V. werden.

Ich erhalte halbjährlich eine FGQZ Ulm Infomail, welche mich unter anderem auch über alle laufenden Aktivitäten der Fördergemeinschaft und medizinische Neuigkeiten im Bereich Querschnittlähmung unterrichtet.

Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Besteht Querschnittlähmung? JA NEIN
Straße:
Postleitzahl:
Ort:
eMail-Adresse:
 
Ich spende bis auf Widerruf pro Jahr  € (mindestens 20 €).
 
Die FGQZ Ulm soll den Mitgliedsbeitrag einmal im Jahr von folgendem Konto einziehen:
Bank:
Ort:
Bankleitzahl (BLZ):
Kontonummer:
 
Ich kann diese Anmeldung innerhalb von 10 Tagen bei der Fördergemeinschaft des Querschnittgelähmtenzentrum in Ulm e.V., Oberer Eselsberg 45, 89081 Ulm schriftlich widerrufen. Zur Wahrung der Frist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs.